依頼者のお名前・連絡先（自宅・携帯）（○○様 自宅○-○-○ 携帯○-○-○）
搬送日、お迎え時間（○月○日 午前/午後○時○分）
利用者様のお名前（フルネーム）・年齢・性別（○○様 ○歳 男/女）
利用目的（通院・入院・退院・転院・外出・外泊・ ）
出発地（大阪府○市○台○-○ ○総合病院A棟○階○号室）
出発地の連絡先（○―○―○）
到着地（東京都○区○ ○マンション2階201号）
到着地の連絡先○―○―○）
搬送に必要な資器材
（車椅子、リクライニング車椅子、ストレッチャー、担架など）
利用者様の身体の状態（骨折など○、○）
利用者様の医療器具の利用（酸素、ｶﾃｰﾃﾙ、点滴、呼吸器、吸引器、など○、○）
階段介助搬送、介助要員の有・無（有・無）
医師、看護師同乗の有・無（有・無） 看護師の手配（要・不要)
その他注意事項（搬送するにあたり注意すべきこと）
個人情報の保護について
ルートサービスは、以下の方針に基づき、個人情報の保護に努めます。
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個人の人格尊重の理念のもとに、関係法令を遵守し、関係機関の指導に従い、事業・サービス
において個人情報を慎重に取り扱います。
提供を受けた個人情報により知り得た情報については他に漏らしません。
提供を受けた個人情報については、遺漏・減失及び・改ざんなどを防止し適正に管理します。
提供を受けた個人情報の利用目的は搬送業務のみと限定し、個人情報の第三者への提供を始め
他の目的には利用致しません。
提供を受けた個人情報の複写もしくは複製はおこないません。
提供を受けた個人情報の取扱いにおいて万一事故などが生じた場合には適切かつ速やかに対応します。
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